Tussen bedenken en uitvoeren van beleid ligt vaak bijna 20 jaar. Wetten zijn de neerslag van nieuwe ideeën van lang daarvoor. Met de invoering zijn ze vaak ideologisch al achterhaald en overheerst reeds de kritiek. Zo regelde de AWBZ in 1968 het recht op verblijf in een inrichting, precies vanaf het moment dat de inrichting als gekmakend werd afgeserveerd. De wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) verzekerde in 1994 de autonomie van de patiënt, terwijl de discussie toen ging over ‘zorgwekkend zorgmijden’ als onbedoeld bijeffect van die autonomie.
Datzelfde mechanisme zien we nu rond marktwerking in de publieke sector. Marktwerking is begin jaren negentig omarmd, maar nu het wordt ingevoerd is ‘alle geloof in marktwerking verdwenen’ (Volkskrant 19 februari). Voor marktwerking werden vijf argumenten voor aangevoerd. De markt was ten eerste klantvriendelijk: wie betaalt, bepaalt. De markt zou organisaties dwingen om te luisteren naar wat de klant wil, in plaats van dat paternalistisch te bepalen. Ten tweede zou de markt keuzevrijheid bieden via veel concurrerende aanbieders. Ook zou de markt efficiënt, onbureaucratisch en dus goedkoper zijn. Concurrentie zou tot prijsverlaging leiden. Het zou de kwaliteit verhogen, want alleen de beste aanbieders met de laagste prijzen zouden overleven. Ten slotte beloofde de markt transparantie: aanbieders zouden klanten trekken door duidelijkheid over wat ze te bieden hebben tegen welke prijs.

Het geloof in marktwerking in publieke dienstverlening is verdwenen doordat van dit alles weinig terecht komt. Ik beperk me tot de zorgsector. De dreiging van concurrentie leidt daar niet tot klantvriendelijkheid maar vooral tot stormachtige fusies en schaalvergroting. In een grotere organisatie raakt een klant sneller de weg kwijt tussen de vele loketten, informatielijnen en subafdelingen. De naamsveranderingen voor veel patiënten verwarrend en dus ook verre van klantvriendelijk.

Keuzevrijheid wordt evenmin groter. De enige vrije keuze wordt de keuze voor een zorgverzekeraar. Kiezen van dokter of fysiotherapeut wordt gereserveerd voor rijke patiënten. En aanbesteding gold eerst als toegangspoort tot keuzevrijheid, maar blijkt vaak een belemmering daarvan, getuige de gratis schoolboeken en de thuiszorg.

Kostenbesparing valt ook tegen. Sommige behandelingen worden goedkoper, maar de collectieve kosten stijgen door gelijktijdige vergroting van omzet. Marktwerking in ziekenhuiszorg heeft bijvoorbeeld geleid tot een ‘explosieve stijging van het aantal behandelingen’, (NRC Handelsblad 1 maart). Ook hogere uitgaven voor reclame, aanbestedingsprocedures en marktconforme salarissen verhogen de kosten.

Efficiëntievergroting is beperkt doordat marktwerking in de zorg gepaard gaat met meer bureaucratie. Want anders dan op de markt voor consumptiegoederen, blijft de overheid verantwoordelijk voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit. Met marktwerking vergroot de afstand en dus het zicht. Om de verantwoordelijkheid toch te kunnen waarmaken gaat de overheid meer papieren verantwoording eisen

Soms is sprake van efficiëntievergroting, maar meestal dankzij ‘afroming’; selectie van de makkelijkste patiënten. Bij hen heeft de minste inspanning de grootste kans op succes en zijn de kosten dus het laagst. Martkwerking spoort artsen zo aan om patiënten met een eenvoudige knie-operatie te verkiezen boven patiënten met een complexe en onvoorspelbare aandoening. Zorgverleners zijn nu nog opgevoed om medische criteria te laten overheersen over financiele, maar of dit na een paar decennia marktwerking nog zo zal zijn is de vraag.

Dat heeft ook consequenties voor de kwaliteit. Afroming en kwaliteitsverhoging gaan moeilijk samen. De markt meet kwaliteit bovendien af aan productiecijfers, vergroting van het marktaandeel en klanttevredenheid. Maar veel zorg is niet noodzakelijk goede zorg zijn. Vaak is juist weinig zorg een teken van kwaliteit. Een goede huisarts ‘produceert’ juist weinig. En klanttevredenheid zegt veel over hoe men met patiënten omgaat, maar weinig over medisch-inhoudelijke kwaliteit.

De transparantie van marktwerking valt ook tegen. Complexe diensten laten zien niet gemakkelijk langs één meetlat vergelijken. Marktpartijen zelf hebben ook geen belang bij transparantie, maar des te meer bij reclame

De grootste deceptie is dat marktwerking in zowel professionals als patiënten het slechtste oproept. Het is allemaal begonnen omdat men de professional wantrouwde. Marktwerking creëert alleen maar nieuwe redenen voor wantrouwen. De professional wordt aangespoord zich een egoïstische geldwolf te gedragen en patiënten selecteren die het meeste geld opbrengen. Ook bij patiënt wordt egoïsme aangemoedigd, evenals drammerigheid. Zij kunnen maar beter het beste en meeste voor zichzelf eisen. Zij kunnen er immers niet meer op vertrouwen dat professionals voor hun belangen opkomen. Een goed zorgstelsel stimuleert oriëntatie op het algemeen belang in het besef schaarst. Marktwerking vernietigt dit.

Hadden we dit niet kunnen voorzien? En waar is marktwerking dan wel zinvol? Daarover volgende week.